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Muito embora o Brasil conte com 2.231.871 casos de Covid-19 confirmados (dados de 22/07/2020), com mais de 60.000 novos casos diários, e mais tantos descartados, me surpreendi ler relatos de consumidores com suspeitas e que o convênio se recusou a cobrir exames diagnósticos para Covid-19, e que por isso buscavam na internet locais para a realização particular desses exames.

Quem trabalha com direito à saúde certamente tem muitos casos de indevidas negativas de planos de saúde, muitas vezes contrárias às determinações da própria agência reguladora – A ANS.

E certamente já tem inúmeras petições que afirmam que a função de um contrato de plano (ou seguro) de saúde é justamente a assistência em caso de enfermidade, que é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado, quando a doença é coberta pelo plano, e que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo.

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) regula e fiscaliza a atividade das operadoras de saúde em seus mais diversos segmentos, porém, a maior parte de seus diretores (indicados pelo Presidente da República para mandatos de 5 anos e sabatinados pelo Senado) historicamente provém justamente das operadoras de saúde, ou são contratados por estas tão logo termine o período de descompatibilização com a função.

Assim, embora tenham a função de proteger os consumidores, algumas decisões da agência são indevidamente atrasadas, em prejuízo do consumidor, levando a inúmeros processos judiciais sobre o mesmo tema (como terapias para autistas, exames genéticos, tratamentos para câncer etc), até que, enfim, estes procedimentos ou exames sejam incluídos no rol de coberturas mínimas. Algumas vezes, é necessário processar a operadora mesmo quando o procedimento já foi incluso no aludido rol.

Com a primeira confirmação de Covid-19, em 26/02/2020, vieram também as primeiras negativas ao exame diagnóstico, que na época chegou a ser comercializado por R$ 2.500,00. A obrigatoriedade de custeio do exame PT-PCR veio apenas em 12/03/2020, com diretriz de utilização (que determina uma série de requisitos a serem preenchidos para autorização).

Em 27/05/2020, novos exames relacionados ao manejo da Covid-19 passaram a ter cobertura obrigatória: Dímero D (dosagem), Procalcitonina (dosagem), Pesquisa rápida para Influenza A e B e PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B e Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório e PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório.

Em 26/06/2020, por liminar em ação civil pública, exames sorológicos – pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM (com diretriz de utilização) foram incluídos no rol de coberturas obrigatórias. Em recurso da decisão liminar, operadoras de saúde obtiveram o efeito suspensivo, tão somente em relação aos exames sorológicos.

Assim, as operadoras seguem obrigadas ao custeio do exame de diagnóstico PT-PCR e de diversos outros procedimentos relacionados ao manejo da infecção por Covid-19. O consumidor que não conseguir realizar este exame pelo convênio poderá buscar o reembolso destes gastos (necessária prova de negativa pelo convênio e nota fiscal do exame) pela via judicial, inclusive por meio do Juizado Especial Cível correspondente a sua residência, sem necessidade de contratação de advogado ou pagamento de custas (em primeiro grau).

Cumpre ressaltar que os pacientes do SUS não se valem do reembolso, já que o SUS tem suas próprias diretrizes para exames diagnósticos, mas poderão obter liminar para a realização do exame e dos tratamentos (inclusive com multa diária em caso de descumprimento), ainda que com as restrições impostas pelo limitado erário. Para estes processos é necessário advogado ou defensor público.

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